Inschrijfformulier voor nieuwe leden ARV Achilles

Graag alle gegevens in vullen. Alleen volledig ingevulde formulieren worden geaccepteerd.
 Ik wil tot schriftelijke wederopzegging lid worden van ARV Achilles.
Voorletters: *
Achternaam: *
Voornaam: *
Adres: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Geboortedatum: *
Man/Vrouw: *
E-mailadres: *
Telefoonnummer:
Bankrekeningnummer: *

Ik kies voor het volgende lidmaatschap. 

Lidmaatschap: * Contributie-overzicht
Zijn er meer gezinsleden lid: *
Lid m.i.v. datum:  *

Vrijwilligersbijdrage: Vrijgesteld zijn pupillen, recreanten-G en 70 plussers

Binnen onze vereniging heeft u de keuze om gedurende 2 dagdelen vrijwilligerswerk te verrichten of 25,- Euro extra contributie per jaar te betalen.Voor meer informatie zie op de website onder :"Informatie" - "Vrijwilligersbeleid" - "Voorwaarden voor het vrijwilligersbeleid". Na uw inschrijving wordt er door de coördinator vrijwilligerswerk contact met u opgenomen.

Akkoord Inschrijving en machtiging voor automatisch incasso

Ondergetekende verleent hierbij - tot wederopzegging – de uitdrukkelijke machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar op het online aanmeldformulier ingevulde giro- of bankrekening af te schrijven de verschuldigde contributie en inschrijfkosten voor de vereniging, de contributie van de KNAU, wedstrijdlicentie, eventuele extra vrijwilligersbijdrage, wedstrijdkosten e.d. 

Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via automatische incasso*

Machtiging: Hierbij ga ik akkoord met de regeling zoals hierboven vermeld*
 

*)  Verplichte velden.

Bijzonderheden: